在中国的医疗领域中，一个众所周知的现象是药品费用长期居高不下，而且高出国际平均水平很多。很显然，如果不采取恰当的措施对居高不下的药费进行治理，即便全民医保发展得再好，政府辛辛苦苦筹集上来的医保基金也会有相当大的浪费，全民医保的可持续性发展也会受到限制。

在中国，药品出售的主要终端是医疗机构，尤其是公立医疗机构，而不是零售药店。事实上，药品出售是公立医疗机构的主要收入来源之一，而且总会有盈余，而医疗服务总体来说是收不抵支的，这一现象通称“以药养医”或“以药补医”。与此相关的另一个现象是公立医院中的药价偏高，俗称“药价虚高”。

公立医院中的“药价虚高”

时间倒回2年前。央视财经频道《每周质量报道》栏目播出《暴利药价解密》节目：在湖南长沙市，著名公立医院湘雅二医院的医生向一位肿瘤化疗患者推荐使用芦笋片，每盒价格213元。这位患者无力负担如此昂贵的药品，于是在全市寻找便宜的药品销售点，结果发现此药在全市所有公立医院都一个价格，而且在零售药店没有出售；后来才知道这种药品是所谓“临床用药”，患者只能在医院中购买。更令人吃惊的是，这位患者发现，此药的出厂价仅仅为15.5元/盒，而就在长沙市，湖南医药公司以每盒30元的价格批发此药，而此药在公立医院的零售价居然比批发价翻了七倍多。对此，湘雅二医院回应说，该院没有违规，因为医院是以185.22元一盒的价格采购此药，然后根据国家规定加价15%，零售价为213元/盒，正好是当地物价部门所规定的该药的最高零售限价。为此，湘雅二医院及湖南有关方面受到社会各方的严厉谴责。3天之后，湖南省和长沙市两级纪检监督、工商、卫生、公安等部门组成联合调查组，进驻湘雅二医院。一时间，这个有着100多年历史、人称“北有协和、南有湘雅”的著名公立医院人心惶惶，最后该院药剂科的一位副主任因“吃回扣”40000元左右而被立案调查。

很显然，“芦笋片事件”被作为个案处理了。实际上，公立医院药价虚高的问题并非新现象，而是由来已久。中国的医药产业是高度市场化的，因此“药价虚高”所带来的药品暴利并不可能为医药企业独吞，否则全世界的资金都会流向与中国药品市场有关的企业。所有医药行业的从业人员都知道，就公立医院所使用的大多数药品而言，制药企业的出厂价一般就在最终价格的10%上下，而药品翻倍加价销售所形成的巨额利润实际上是由医药流通环节和药品销售终端所分享的。

这意味着，假若某一种药的最终销售价格是100元/盒，其生产成本一般仅在10元上下，出厂价则在20元上下，经过多道流通环节，该药品出售给公立医院的实际批发价大约在50元。值得说明的是，最后50元的价差并非全部以合法并且公开透明的方式留在医院，其中只有15%是合法的，其他的价差收入都是“违规”的，无论是处方医生还是统方员和药剂师从药品销售中获取收益，都属于商业贿赂。

推动管制改革，根除药价虚高

既然公立医院药价虚高是一个长期而且普遍存在的现象，那就必须从公立医院的体制上找根源。就公立医院而言，“改革”必然意味着要修改现有医疗服务和药品定价的规则和制度，而非在保持现有规则不变的情况下选择性地惩罚“违规者”或集体性地批判医生群体的医德。如果药价虚高是极个别现象、如果违规者是极少数、如果是惩罚一下个别违规者就能解决问题，我们何必要进行“新医改”？

所有人都明白“药价虚高”的危害性，但是对于如何根治这一疾病却众说纷纭。具体而言，“重新管制”的措施如下两点。

一、取消药品出售利润率（即药品加成）管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府维持药品最高零售限价管制。必须说明，取消药品加成管制的良方并非药品零差价政策。药品零差价政策并没有取消药品加成管制，只是降低了最高加成率而已。取消药品加成管制意味着所有药品销售机构，包括公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能突破最高零售限价管制设定的天花板。

二、推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费，并择机解除对医疗服务的价格管制措施。实际上，治理公立医院药价虚高的有效办法可以概括为一句话：以取消药品加成管制和药品零差价管制为治标之策，以推进医保付费改革为治本之道。医保付费机制的改革，核心在于重建公立医院及医生的激励机制，实现医院及医生和患者及医保机构利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是建立一种激励机制使医疗机构及医生向患者（参保者）推荐性价比高的药，亦即合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品，质次价高的药品自然会遭到淘汰，返点和回扣的营销方式自然丧失了其生存空间。

因此，健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，公立医院药价虚高、药费高昂的顽症就不难治愈了。当药品最大的销售终端变得正常了，医药工商企业药品生产和供销行为自然会变得正常起来，医药工商行业“优胜劣汰”的市场竞争环境必然可以形成。

（作者系北京大学政府管理学院教授）